Компания «Nihol-Komtex» продолжает разработку и внедрение автоматизированной системы управления лечебно-диагностическими процессами – «Клиническая информационная система» (КИС) для Центра офтальмологии «Crystal Medical Group».
Недавно был сдан в эксплуатацию один из самых значимых модулей КИС «Рабочее место врача». Врач, работая в этом модуле, заполняет электронную медицинскую карту пациента, в которой фиксируется вся история болезни, в том числе результаты обследований и наблюдений, поставленные диагнозы, сделанные назначения и проведённые лечения.
Важнейшими свойствами электронной медкарты являются: структурность, полная формализация данных и строгий контроль над вводом информации врачебным персоналом. Всего этого можно добиться при использовании специализированной медицинской справочной информации.
При разработке модуля «Рабочее место врача» специалистами компания «Nihol-Komtex» была проведена обширная работа по проектированию и созданию справочников, доступных врачебному персоналу в форме «опросников», состоящих из 2-х или 3-х вложенных разделов (уровней). Использование «опросников» обеспечивает высокий уровень формализации медицинских данных для последующего их чтения, восприятия, анализа и обработки, а также существенно упрощает формирование выдаваемых пациенту выходных документов, например, выписку из электронной медкарты.
Каждому врачу клиники доступно его личное «Рабочее место». На главной странице модуля врач видит общее количество своих пациентов, пациентский поток на сегодня. Врач может записать пациента на будущий приём или отправить на консультацию к другому специалисту клиники.
Рисунок 1.
Также врач может видеть какие медицинские мероприятия назначены пациенту и в каком статусе они находятся. Например, пациенту было назначено несколько медицинских мероприятий, некоторые пациент уже прошёл, поэтому статусу присвоено значение «Завершилось», некоторые ещё проводятся – статус «Проводится».
Рисунок 2.
В любой момент времени врач может ознакомиться с историей болезни пациента.
Заполнение медкарты становится доступно только после того, как Система зафиксирует визит пациента в клинику.
Фиксация данных в электронной медкарте выполняется врачом в строгом порядке ведения медицинских записей, принятом в клинике.
Рисунок 3.
Структура электронной медкарты
Электронная медкарта разделена на два основных раздела:
1. Диагностические обследования, проведенные пациенту
В разделе отображаются все диагностические мероприятия, назначенные пациенту на текущий приём. Данные для раздела поступают из модуля «Диагностика».
2. Врачебный осмотр
Раздел состоит из информационных секций:
- Жалобы и анамнез
Секция служит для фиксации таких данных как:
– сопутствующие заболевания
– аллергоанамнез
– принимаемые медицинские препараты
– жалобы пациента на функционирование зрительной системы (данные заполняются из классификатора)
- Офтальмологические статусы
Секция служит для детального описания состояния глаза и всей зрительной системы в целом. Заполняется из многоуровневого справочника
- Диагнозы
Секция служит для постановки диагноза пациенту. Данные заполняются из классификатора, в основу которого заложен Класс VII «Болезни глаза и его придаточного аппарата (H00-H59)» Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем 10-го пересмотра (МКБ – 10)
- Рекомендации и выписывания
Секция предназначена для фиксации врачебных выписываний медикаментозных препаратов пациентам для самостоятельного лечения. Данные заполняются из справочника, в котором помимо названия препаратов описаны текстовые шаблоны по их применению.
Также в этой секции врач может рекомендовать пройти пациенту определённые виды амбулаторных лечений, таких как:
– физиотерапевтическое лечение
– трофическое лечение
– лазерная операция
– хирургическая операция и т.д.
Виды лечения врач заполняет из справочника.
- Назначения
Секция служит для назначения пациенту амбулаторных видов лечения, проводимых в клинике. Данные заполняются из справочника.
В каждой секции предусмотрено поле «Врачебное уточнение», в котором врач может указать необходимые дополнения вручную.
Рисунок 4.
Структура справочников построена так, что при выборе значения врач одним кликом «мышки» может указать один глаз, либо сразу оба глаза.
Рисунок 5.
По окончании работы с каждой секцией врач должен её подписать, после чего медкарта становится доступна только для чтения и готова для формирования выходных медицинских документов. При необходимости врач может снять подпись с секции и внести соответствующие изменения. Вносить изменения в прошлые визиты пациента «задним числом» НЕ ДОПУСТИМО!
Рисунок 6.
По мимо удобной работы со справочниками в Системе предусмотрен контроль по вводу информации, обеспечивая её непротиворечивость и достоверность. Например, при описании врачом офтальмостатуса у пациента обнаружена ИОЛ (интраокулярная линза), это говорит о том, что у пациента отсутствует природный хрусталик. Поэтому при описании параметров ИОЛ параметры хрусталика исключаются из справочника и становятся не доступны для описания. Однако здесь есть исключение, если пациенту установлена факичная ИОЛ, то природный хрусталик сохранён, и он должен быть доступен для описания. Поэтому при выборе врачом параметра «факичная ИОЛ» хрусталик отображается в справочнике.
Рисунок 7.
Формирование выписки из медкарты
Формирование выписки из электронной медкарты осуществляется в автоматизированном режиме.
Все данные, которые врач записал во время осмотра отображаются в выписке. Особое внимание уделено заполнению такой секции как «Офтальмостатус». Если врач не ввёл описание какого-либо элемента глаза, то Система автоматически заполнит его соответствующими нормами, которые описаны в справочнике. Данные, заполненные врачом, выделены жирным шрифтом, что обеспечивает их визуальное отличие от данных норм.
Выписку можно сформировать на день приёма или с момента первого визита пациента в клинику. Такая «История болезни» будет включать все без исключения медицинские записи, сгруппированные по датам визита в обратном хронологическом порядке, чтобы врач мог оценить состояние больного в динамике.
Рисунок 8.
По желанию пациента выписку можно:
· Вывести на печать с учётом отображения фона или без него
· Сформировать файл в формате *.pdf
Дополнительная информация о Системе доступна здесь.
